Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое полис ОМС и зачем он нужен?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Какие услуги нельзя получить по ОМС
В общем случае ОМС не покрывает исследования и лечение, которое проводится по личной инициативе гражданина без направления врача и отчетливой причины совершать такие манипуляции.
Частные клиники абсолютное большинство своих услуг предоставляют за плату. Но есть возможность получать услуги бесплатно и у них по квоте от ОМС, об этом мы подробно расскажем в одной из следующих статей.
За деньги придется делать и те процедуры, которые не входят в базовую или региональную (актуальную для гражданина) программу ОМС. Перед началом лечения рекомендуем изучить программы и выяснить, что из необходимых манипуляций можно получить бесплатно. Как обращаться по ОМС в частные клиники, читайте скоро на нашем портале.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Как оформить полис ОМС?
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) является необходимым документом для получения медицинской помощи в России. Если Вы еще не оформляли полис, то какие действия необходимо предпринять?
Во-первых, определитесь с тем, где оформить полис ОМС. В каждом городе предусмотрены специальные организации для оформления полиса. Как правило, это страховые компании, работающие на основе договора со страховой медицинской организацией.
Чтобы оформить полис ОМС, Вам понадобится набор необходимых документов. Какие именно документы потребуются, зависит от конкретной организации, оформляющей документ. Обычно требуется предъявление паспорта и оригинала полиса обязательного медицинского страхования (если полис уже был получен ранее).
В случае, если полис утерян или испорчен, можно оформить новый, предъявив документы для получения дубликата полиса. В каких случаях для получения полиса ОМС необходимо предоставлять документы на регистрацию? Если Вы не постоянно проживаете в городе, где регистрируетесь, то для оформления полиса ОМС требуется предоставление документов на регистрацию.
После получения полиса ОМС он необходим для получения медицинской помощи. Полис действует определенное время, после чего его необходимо будет обновить. Если Вы потеряли полис ОМС или еще не успели его получить, на сайтах страховых компаний часто предусмотрен список документов, которые необходимо принести при оформлении полиса. Также можно позвонить в страховую компанию для уточнения всех деталей и необходимых документов.
Если Вам потребуется восстановить полис ОМС, то также придется предоставить необходимые документы для оформления. Обращаясь за оформлением полиса ОМС, необходимо быть внимательным и предоставлять все необходимые документы для успешного получения полиса обязательного медицинского страхования.
Реализация полиса обязательного медицинского страхования: что нужно знать?
Оформление полиса ОМС — это обязательство каждого гражданина. Если вы не знаете, где и как оформить полис, то воспользуйтесь звонком или обратитесь в организацию, которая занимается его регистрацией в вашем городе.
- Для оформления полиса на ОМС требуется документ, удостоверяющий личность.
- Если полис был утерян, то его можно восстановить, сдав документ, где есть информация о его получении.
- Если полис был испорчен, то вам также требуется сдать его взамен на новый.
Полис обязательного медицинского страхования действует на постоянной основе и необходим для получения необходимого лечения. Все граждане должны иметь полис ОМС.
- Если у вас нет документов, которые нужны для оформления полиса, обратитесь в организацию, которая выдает страховую медицинскую карту.
- При получении полиса ОМС вам необходимо будет заполнить анкету, которая предусмотрена для регистрации в системе.
- Когда вы получите свой полис, то его следует присвоить списку на получение медицинского обслуживания в организации, которая его выдает.
- Узнайте сколько и какое медицинское обслуживание предусмотрено по вашей страховой карте в зависимости от региона.
Краткая история развития ОМС
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это система обеспечения населения доступом к медицинской помощи за счет страхования. Она имеет долгую историю развития, которая началась задолго до появления самого понятия ОМС.
В России первые шаги к созданию системы страхования здоровья были сделаны еще в XIX веке, когда были созданы некоторые первоначальные формы обязательного медицинского страхования. Однако они затем были отменены во время Великой Октябрьской революции.
В период с 1917 по 1920 годы деятельность по организации страхования здоровья была приостановлена. Однако в 1922 году на территории Советской России начал формироваться советский здравоохранительный фонд, который впоследствии назывался Медицинским финансированием. Это стало одним из первых шагов к формированию системы обязательного медицинского страхования.
В 1950-х годах было разработано и введено декретное постановление о создании новой системы медицинского страхования, которая стала называться Общеобязательным Медицинским Страхованием (ОМС). В рамках ОМС было предусмотрено обеспечение всех граждан Российской Федерации доступом к медицинской помощи.
В последующие годы система ОМС в России продолжила развиваться и совершенствоваться. В 1991 году был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который определил правовую основу ОМС и установил общие принципы функционирования этой системы.
Сегодня система ОМС в России продолжает развиваться и совершенствоваться. Все больше граждан становятся застрахованными и получают доступ к медицинским услугам за счет ОМС.
Организация системы ОМС в России
ОМС, или Обязательное Медицинское Страхование, представляет собой систему государственного медицинского страхования в России. Она регулируется Федеральным законом и предоставляет гражданам бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию.
Организация системы ОМС в России осуществляется при помощи обязательных медицинских страховых полисов. Граждане России получают свой полис при рождении или после достижения определенного возраста. Полис дает право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
ОМС осуществляется через сеть медицинских учреждений, включая поликлиники, больницы, амбулатории и др. Вся медицинская помощь оказывается на основе договора медицинского страхования. Такой договор позволяет медицинским организациям получать оплату за оказание услуг от страховых компаний.
Пациентам в рамках ОМС предоставляются различные виды медицинской помощи, включая профилактические осмотры, лечение заболеваний, операции, реабилитацию и др. Список оказываемых услуг определяется стандартами медицинской помощи.
Система ОМС в России считается одной из крупнейших в мире. Ее целью является обеспечение граждан России качественным и доступным медицинским обслуживанием. В рамках ОМС вводятся различные инновационные проекты и программы, направленные на улучшение качества медицинской помощи и развитие медицинского образования и науки.
В целом, система ОМС в России играет важную роль в обеспечении медицинского обслуживания граждан. Она позволяет получить бесплатную медицинскую помощь и защититься от финансовых рисков, связанных с оказанием медицинских услуг.
Зачем нужен полис ОМС
Даже без полиса ОМС на территории России можно получить помощь, правда, только экстренную — и неважно, застрахован человек или нет. Если же потребуется дальнейшее лечение, то без действующего полиса не обойтись.
Например, помощь при родах — это экстренный случай, при котором все медицинские мероприятия будут проведены без предъявления полиса. Но для дальнейшего наблюдения за здоровьем ребёнка и его мамы потребуется полис ОМС.
Застрахованы по программе ОМС должны быть граждане России, а также постоянно живущие здесь иностранцы, те, кто не имеет гражданства РФ и беженцы. Быть трудоустроенным для получения этого документа необязательно.
Военнослужащие и некоторые другие группы людей, работающие в силовых структурах, полис ОМС не получают и освобождаются от уплаты страховых взносов — медицинская помощь, оказанная им, оплачивается из средств федерального бюджета.
Страхование детей в течение месяца с момента регистрации рождения осуществляет компания, которая обслуживает мать ребёнка. Затем родители или законные представители могут выбрать для ребёнка другую организацию. Выбранная компания будет ответственна за медицинское страхование ребёнка до его совершеннолетия либо когда он получит полную дееспособность.
Взрослый также имеет право поменять медицинскую страховую компанию на другую. Сделать это можно один раз в течение календарного года до 1 ноября. Независимо от этого менять полис следует после каждого переезда в другой регион России.
Какие из дорогостоящих услуг можно получить по ОМС?
Мне всегда казалось, что бесплатно тебя максимум послушают, постучат молоточком по коленям, и на этом всё. Но я был не прав. По ОМС можно:
- сделать МРТ и КТ исследование, и сэкономить до 25 000 рублей на сложных исследованиях;
- сдать анализы и сэкономить до 30 000 рублей, например, на исследовании уровня витаминов и микроэлементов;
- вылечить зубы (методы, конечно, так себе, но 15 000 рублей сэкономите легко);
- лечить рак, но нужно получить квоту;
- сделать ЭКО, но здесь тоже нужна квота;
- пройти курс массажа;
- бороться с депрессией;
- получить высокотехнологичную медицинскую помощь (шунтирование, стентирование сосудов, эндопротезы и прочее) – сэкономить до 500 000 рублей!
Какие процедуры нельзя получить бесплатно по ОМС?
- Пройти любые обследования без назначения лечащего врача.
- Установить зубные протезы (только если вы не принадлежите к льготной категории граждан).
- Воспользоваться услугами косметологов за исключением острой медицинской необходимости (и это не желание увеличить губы или убрать морщины).
- Обращаться к гомеопатам и народным целителям.
- Приобретать лекарства, не проходя лечения в стационаре.
- Отправляться на лечение в санаторий, кроме больных детей и пенсионеров (лично я здесь расстроился).
- Получать, лежа в больнице, индивидуальный уход и особое питание (привет веганам и сыроедам!).
- Требовать установки телевизора в стандартную палату.
В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:
- предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
- проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
- произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.
Страхователь обязан:
- своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
- обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
- лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
- направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
- при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.
Территориальные программы
Вся система ОМС подчинена одной базовой программе, разработанной на основе ФЗ РФ №326-ФЗ. В соответствии с требованиями базовой программы создаются территориальные программы, действующие на местах и позволяющие гражданам получать бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта РФ. Средства для осуществления деятельности в рамках территориальной программы формируются за счет выплат, которые направляют субъекты.
Поступающий на счет Территориального фонда платеж в своей сумме является разницей между нормой по финансовому обеспечению территории и базовой программой. Величина ТФ ОМС зависит от количества застрахованных на конкретной территории граждан, в том числе и тех, что проживают за пределами субъекта. Впоследствии производится перераспределение средств из одного Территориального фонда в другой.
Территориальная программа ОМС, действующая в разных субъектах имеет существенные различия. Это означает, что не во всех регионах можно бесплатно пользоваться одни и теми же услугами. При этом полис действует повсюду, он может использоваться на всей территории России, зачем, собственно, и были в 2011 г. внесены изменения в формат документа.
Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС предполагает, что нуждающемуся в медпомощи гражданину, она будет оказана на бесплатной основе, если не выходит за рамки, определенные в законе. Так, граждане вправе бесплатно:
- вызвать на дом скорую медицинскую помощь;
- получить помощь медицинского характера амбулаторно или в стационаре, при условии наличия у них определенных заболеваний, полный перечень которых может меняться по мере развития программы ОМС;
- получить дорогостоящие медицинские услуги (список утверждает Комитет по здравоохранению);
- воспользоваться льготой на получение лекарств, установку протезов, в том числе, и зубных;
- пройти вакцинацию;
- сделать флюорографию;
- рассчитывать на медпомощь при обнаружении врожденных аномалий, хромосомных нарушениях и деформациях.
Вылечить зубы или пройти лечение в клинике при обнаружении онкологического заболевания также можно все еще в пределах действия программы. Но льготы действуют в отношении не всех видов медицинских услуг. Перечень определяет Комитет по здравоохранению.
Виды ОМС и их особенности
ОМС (Обязательное медицинское страхование) может предоставляться различными организациями и иметь разные условия и особенности. Вот некоторые из основных видов ОМС:
-
Территориальная ОМС
Территориальная ОМС охватывает определенную территорию, например, город или регион. Она предоставляется государственными или коммерческими страховыми компаниями и позволяет получить бесплатную или льготную медицинскую помощь в определенной местности.
-
Волонтерская ОМС
Волонтерская ОМС обычно предоставляется некоммерческими организациями или волонтерскими группами. Она может предоставлять разнообразные медицинские услуги и дополнительные льготы, такие как консультации специалистов или лекарства.
-
Добровольная ОМС
Добровольная ОМС предоставляется частными страховыми компаниями за плату. Она может включать более широкий спектр медицинских услуг, чем территориальная ОМС, и предоставлять возможность выбора врача или клиники при обращении за помощью.
-
Коллективная ОМС
Коллективная ОМС охватывает группы людей, объединенные по какому-либо признаку, например, сотрудников одной организации или членов определенного профессионального союза. Она может предоставляться государственными или коммерческими страховыми компаниями и иметь особые условия и льготы для данной группы.
Каждый вид ОМС имеет свои особенности и условия предоставления медицинской помощи. При выборе ОМС важно ознакомиться со всеми деталями и условиями договора, чтобы получить наиболее подходящую страховку для своих потребностей и возможностей.
Система обязательного медицинского страхования действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.
Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.
9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.
Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.
Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.